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Tumeurs

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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Sommaire

TUMEURS CARDIAQUES BÉNIGNES IMPLIQUANT LE PERICARDE

Les tumeurs cardiaques bĂ©nignes (Araoz 2000 [1]) sont traitĂ©es dans un autre chapitre. Le variĂ©tĂ©s pouvant impliquer le pĂ©ricarde sont :

- Les LIPOMES sont les secondes tumeurs cardiaques bénignes les plus fréquentes après les myxomes. Ils présentent un aspect typique à contours régulier avec hypersignal caractéristique en écho de spin pondéré T1, compte tenu du T1 très court de la graisse. Plusieurs types de séquences (cf: voir distinction liquide/graisse) permettent d'affirmer le caractère lipidique de ces formations tumorales qui sont exceptionnellement obstructives ou compressives.

Exemple de volumineux lipome de plus de 3 cm d'épaisseur, adossé à la paroi latérale du VG et remontant dans le médiastin gauche

Image:lipome_paracardiaque3.jpg

Fibromes, tératomes, paragangliomes et lymphangiomes sont évoqués dans le chapitre sur les tumeurs cardiaques.

TUMEURS CARDIAQUES MALIGNES IMPLIQUANT LE PERICARDE

- Les tumeurs cardiaques malignes (Araoz 1999 [2]) sont traitées dans un autre chapitre.

TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES

Elles sont moins nombreuses que les tumeurs bĂ©nignes primitives puisque 25% seulement des tumeurs primitives sont malignes. Elles demeurent longtemps asymptomatiques jusqu'Ă  ce que leur volume important ne soit la source de symptomes aspĂ©cifiques : dyspnĂ©e, insuffisance cardiaque ou troubles du rythme. De manière gĂ©nĂ©rale, les donnĂ©es d'imagerie - mĂŞme si elles peuvent ĂŞtre suggestives - ne permettent pas un diagnostic prĂ©cis et un prĂ©lèvement biopsique avec examen histopathologique sont nĂ©cessaires pour prĂ©ciser la conduite Ă  tenir thĂ©rapeutique (van Beek 2007 [3]).

- L'ANGIOSARCOME est la principale tumeur maligne que l'on peut rencontrer (37%). Elle touche essentiellement l'oreillette droite et le péricarde. Elle est constituée de cellules endothéliales. Le liquide de ponction est hémorragique, souvent sans cellules malignes. Le pronostic est sombre en raison d'un developpement rapide très infiltrant. L'angiosarcome peut se présenter comme une masse bien définie prenant l’OD ou comme une infiltration diffuse du péricarde. L'aspect est hétérogène en raison de foyers hémorragiques avec lacs vasculaires, ce qui explique le rehaussement intense de signal, hétérogène, observé après gadolinium).

Parmi les autres formes de sarcome, les LIPOSARCOMES sont très rares et apparaissent comme une large masse infiltrante. Contrairement à son intitulé, cette tumeur ne comporte que peu de foyer graisseux mais les foyers hémorragiques sont importants.

Ci-contre : Exemple de LIPOSARCOME rĂ©velĂ© par une tamponnade hĂ©morragique chez une patiente de 68 ans. Noter le caractère très compressif de la tumeur et l'hĂ©tĂ©rogĂ©nitĂ© du signal intrapĂ©ricardique sur cette sĂ©quence d'Ă©cho de spin pondĂ©rĂ©e T1, en rapport avec une hĂ©morragie pĂ©ricardique rĂ©cente.

Image:liposarcome_hemor.jpg

Les LYMPHOMES cardiaques primitifs sont très rares comparativement aux lymphomes médiastinaux avec envahissement cardiaque et peuvent toucher les patients immunodéprimés. Ils sont habituellement non Hodgkinien, de type B, confinés au coeur ou au péricarde et intéressent le bord droit du coeur.

Le MESOTHELIOME péricardique dérive de cellules mésothéliales propres au péricarde et est distinct du mésothéliome pleural. Cette affection n'a pas de lien causal avec l'exposition à l'amiante. Elle s'exprime sous forme d'épaississement nodulaire du péricarde.

TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES

Les mĂ©tastases cardiaques (Chiles 2001 [4]) sont 20 Ă  40 fois plus frĂ©quentes que les tumeurs malignes primitives mais les consĂ©quences cardiaques sont gĂ©nĂ©ralement au second plan en comparaison des problèmes carcinologiques, sauf si un Ă©panchement ou une hĂ©morragie entraĂ®ne une tamponnade. Leur rĂ©percussion cardiaque principale rĂ©sulte des Ă©panchement pĂ©ricardiques. Les mĂ©tastase cardiaques sont en fait frĂ©quentes mais gĂ©nĂ©ralement cliniquement mĂ©connues ; elles sont dĂ©couvertes Ă  l'autopsie chez 10 Ă  12% des patients dĂ©cĂ©dĂ©s de cancer (Wang 2003 [5]).

Les cancers broncho-pulmonaire et du sein, les mĂ©lanomes et les lymphomes sont les principaux responsables de mĂ©tastases cardiaques. L'implication pĂ©ricardique avec Ă©panchement est frĂ©quente. L'envahissement peut se faire par une des 4 voies : 1) extension lymphatique rĂ©trograde, 2) diffusion hĂ©matogène, 3) extension par contiguitĂ© de voisinage et 4) extension par le drainage de retour veineux.

Les masses tumorales apparaissent en gĂ©nĂ©ral en hyposignal T1 et en hypersignal T2, sauf les mĂ©lanomes qui prĂ©sentent un hypersignal T1 en raison de composantes paramagnĂ©tiques liĂ©es Ă  la mĂ©lanine. Un rehaussement de signal est habituellement observĂ© après injection de gadolinium comme on peut le voir ci-dessous :

Métastase péricardique d'une tumeur de Grawitz

Image:grausem192.jpg

Patient de 70 ans asymptomatique sur le plan cardiaque, bilanté en IRM en raison d'un thrombus cave inférieur découvert en échographie, compliquant un cancer du rein. Les coupes T1 axiales et le ciné en écho de gradient n'ont pas retrouvé de thrombose ni de masse tumorale de la veine cave inférieure. Par contre, on met en évidence une formation tumorale localisée dans le péricarde (flèche rouge) en arrière du sillon tricuspidien, épargnant la coronaire droite, en hyposignal, sans épanchement liquidien associé. Noter la présence d'un nodule pulmonaire métastatique (fléche verte) et le net rehaussement du signal de la masse tumorale après injection de gadolinium (ciné à droite).

Les épanchement péricardiques néoplasiques sont fréquents mais n'entrainent généralement que peu de symptômes en raison de leur constitution progressive avec peu de douleurs et sans fièvre. Il s'agit volontiers d'une découverte échographique ou scanographique.

Les hémorragies tumorales apparaissent en général en hypersignal T1. Outre l'épanchement péricardique on peut observer des épaississements, des nodularités ou des masse péricardiques venant rompre l'intégrité de la ligne péricardique physiologique.

Image:Hein_statique.jpg
Epanchement péricardique circonférentiel volumineux chez un patient présentant un cancer digestif évolué. L'aspect en hypersignal T1 hétérogène évoque au minimum un exsudat avec protéines inflammatoires et fibrine et possible composante hémorragique. Sur ces images ciné on distingue la composante liquidienne majoritaire dans le décollement péricardique mais aussi des structures épicardiques flottantes très mobiles relativement épaisses devant le VD, correspondant à des franges graisseuses hypertrophiées.


TUMEURS PULMONAIRES OU MEDIASTINALES INTÉRESSANT LE PÉRICARDE

Lésion métastatique connexe au péricarde, sans envahissement péricardique

Image:web_JD_m_shp_tx580.jpg
Image:web_JD_m_hp_sz580.jpg

Bilan d'un nodule centimétrique découvert au scanner chez un patient de 52 ans présentant un hémangiopéricytome de la fosse iliaque droite. Il s'agit d'une tumeur vasculaire rare dérivée des cellules mésenchymateuses. Le nodule centimétrique siége derrière l'oreillet droite. L'aspect en hyposignal T1 et en hypersignal sur les séquences STIR pondérées T2 évoque en premier lieu une formation liquidienne ou kystique. Cependant l'hyposignal T1 est moins marqué que dans les formations kystiques habituelles et on note un leger rehaussement du signal sur l'écho de spin T1 post-gadolinium ainsi qu'un important rehaussement annuaire (tête de flèche) sur les images en inversion récupération GRE post-gadolinium, en faveur d'un structure tissulaire et non pas simplement kystique, avec probable centre nécrotique. Ces indices sont donc en faveur d'une probable extension métastatique de l'hémangiopéricytome mais sans signe d'envahissement péricardique sur ces clichés.

Tumeurs médiastinales ou pulmonaires paracardiaques, sans envahissement péricardique

Image:Thymome.jpg Image:K_envahissant.jpg
Thymome envahissant le récessus péricardique supérieur (flèches) Vaste cancer broncho-pulmonaire envahissant le bord droit du coeur et pénétrant largement dans l'oreillette droite mais sans épanchement péricardique associé'


Le bilan d'un épanchement péricardique peut conduire à découvrir une tumeur plumonaire (bronchogramme), des épanchement médiastinaux, une médiastinite ou une masse médiastinale paracardiaque.

Exemple de cancer bronchique envahissant largement l'oreillette gauche.

Image:K_poumon_my5.jpg

Schématiquement, l'orientation diagnostique des masses médiastinales s'effectue à l'aide de compartiments délimités par des lignes séparant les étages antérieur - moyen - postérieur et supérieur - moyen - inférieur selon le graphique ci-dessous (cf: Sans N et al, Approche diagnostique des masses médiastinales. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic - Coeur-Poumons, 32-535-D-10, 2000, 18p)

COMPARTIMENTATION DU MEDIASTIN PRINCIPALES PATHOLOGIES SELON LE COMPARTIMENT
Image:mediastin_topo_.jpg Image:mediastin_patho_.jpg


La tonalité du signal en fonction des pondérations T1 et T2 oriente sur le type de masse mais ne permet pas un diagnostic étiologique précis. Image:mediastin_signal_mr.jpg


L'analyse des contours péricardiques est importante pour préciser si il existe ou non une rupture de continuité du liseré péricardique témoignant d'une effraction intrapéricardique, voire intracardiaque car, selon le type de tumeur, cette situation influence les possibilités thérapeutiques.

Dans cet exemple de volumineuse masse médiastinale gauche à contours réguliers, il n'y a pas d'effraction péricardique associée.

Image:T_mediastinale_non_env.jpg

L'IRM est considéré comme une indication de classe I dans la recherche de cause tumorale pour une lésion péricardique selon le groupe de travail de la Société Européenne de Cardiologie (Europ H J 2004, 25, 1940-65 [6] )

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