Lundi 1 mai 2017
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Transudat et exsudats

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Epanchements Péricarde/Transsudat versus exsudat Abondance de l'épanchement-->


LIMITES DE LA DISTINCTION TRANSSUDAT - EXSUDAT

On appelle transsudat les épanchements contenant moins de 30 g/l de protéines et exsudat les épanchements de plus de 30 g/l de protéine. Une teneur élevée en proteines inflammatoires induit un raccourcissement du temps de relaxation T1. En principe, on pourrait donc s'attendre à un aspect distinct entre transsudat à T1 long et donc en hyposignal T1 comparativement à un exsudat avec T1 court et donc en relatif hypersignal T1.

Image:epanchement1.jpg Image:epanchement2f.jpg Image:epanchement3.jpg
Aspect en hyposignal homogène, évocateur de transsudat Aspect hétérogène avec hypersignal relatif contre l'oreillette droite (flèche), évoquant la présence de possibles réseaux de fibrine Aspect en hypersignal pouvant évoquer un exsudat
Image:ep_per_fibrine.jpg Ce schéma simpliste est cependant contredit par l'influence d'autres phénomènes 'parasites' dont essentiellement les mouvements liquidiens (effets de flux) qui peuvent entraîner des zones d'hypersignal apparent alors même que le liquide d'épanchement est pauvre en protéines.

La présence de filaments de fibrine ou de cloisonnements conduit également à des zones d'hypersignal relatif.

En pratique, il est prudent de ne pas être trop affirmatif quant à la nature de l'épanchement qui ne pourra etre assurée que par une éventuelle ponction.

Par contre, en cas d'hémorragie, une franche hétérogénité du signal est visible, dans toutes les pondérations (écho de spin T1, T2 et écho de gradient).

Cordon de fibrine

Image: fibrine_ep_fort_tx_psir.jpg Image: fibrine_ep_fort_oag_psir.jpg

Petite structure mobile, en forme de cordon, moulée autours de l’anneau mitral chez une patiente de 55 ans avec épanchement péricardique moyennement abondant. En l’absence d’hypersignal en imagerie d’echo de spin pondérée T1 et compte tenu de l’absence significative de rehaussement de signal post-gadolinium, l’hypothèse la plus probable est celle d’un cordon de fibrine. Evolution clinique simple avec disparition de l'épanchement et de la masse suspecte.

RECHERCHE D'INDICES ETIOLOGIQUES

Dans tous les cas, il importe de rechercher des épaississements nodulaires ou des irrégularités péricardiques qui pourraient évoquer un processus tumoral. La recherche d'une étiologie tumorale cardiaque ou paracardiaque (broncho-pulmonaire, tumeur ou lymphome médiastinal) est un élément clé de l'examen mais la résolution de l'IRM est ici inférieure à celle du scanner, notamment pour l'identification de petites adénopathies.

Les foyers infectieux pulmonaires peuvent entrainer un épanchement péricardique réactionnel par contiguité. Lorsque l'auscultation n'est pas probante, la graphie thoracique constitue alors le premier examen d'orientation mais certains foyers de pneumopathie peuvent être difficiles à détecter, notamment à la base gauche où ils peuvent être cachés par la silhouette cardiaque, comme dans l'exemple ci-dessous.

Image:elga_face.jpg Image:elga_profil.jpg Bilan d'épanchement péricardique chez une patiente de 57 ans présentant une toux non productive avec syndrome inflammatoire biologique et fièvre décapitée par un traitement antibiotique intempestif.

La graphie thoracique montre une discrète opacité de la base gauche qui n'avait pas retenu l'attention en première analyse, traduisant un foyer de pneumopathie, partiellement masqué par l'ombre cardiaque.

Le scanner révèle mieux le foyer de condensation pulmonaire avec persistance d'un bronchogramme aérique et présence d'une petite lame d'épanchement pleural.

Image:elga_paT1b.jpg
Echo de spin T1 OAG cine OAG Echo de spin T1 axial Scanner non injecté


<--Epanchements Abondance de l'épanchement-->