Samedi 19 aot 2017
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Tolérance hémodynamique

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Rôle du scanner Péricarde/Epaississement/Constriction Différences avec la CMR-->


La constriction péricardique est l'expression de la mauvaise tolérance hémodynamique en cas d'épaississement péricardique. Il importe d'insister sur le fait que l'aspect anatomique (épaisseur et étendue de l'épaississement pathologique du péricarde, calcifications associées) ne sont pas synomymes de constriction dont le diagnostic est évoqué sur des signes cliniques. Anatomie n'est pas synomyme de physiopathologie.

C'est ainsi que des épaississement ou des calcifications péricardiques peuvent ne pas entrainer de constriction

A l'inverse, il a été montré par Talreja 2003 [1] que pres de 20% des péricardites constrictives ne s'accompagnent pas d'épaississement péricardique notable.

TOLERANCE HEMODYNAMIQUE EN CAS D'EPAISSISSEMENT PERICARDIQUE

Les indices de retentissement fonctionnel qui traduisent l'évolution vers la constriction péricardique ont été abordés dans la section Physiopathologie. Il sont de deux types :

- La PERTE DE COMPLIANCE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE lors de l'inspiration profonde, signe aspécifique apparaissant dès que les pressions dans l'oreillette droite s'accentuent. Cette condition a été décrite dans la section précédente consacrée à la tolérance hémodynamique des épanchements péricardiques avec perte de compliance de la VCI.

- Les signes de COUPLAGE VENTRICULAIRE PATHOLOGIQUE ([2],[3])

Couplage ventriculaire normal : La pression dans le VD est toujours inférieure à la pression dans le VG. La courbure septale est toujours convexe vers l'avant, vers le VD, en inspiration comme en expiration HTAP permanente avec septum paradoxal. La courbure septale est inversée avec bombement permanent (en inspiration comme en expiration) vers le VG en raison de l'élévation des pressions droites
Image:V_coupling_350.jpg
En cas de constriction péricardique, la gangue péricardique inextensible ne permet pas la dilatation physiologique inspiratoire du VD. Il en résulte une hyperpression ventriculaire droite en inspiration qui entraine un refoulement du septum ventriculaire vers la gauche (flèche blanche). Noter sur cette acquisition 'temps réel' réalisée lors d'une manoeuvre de respiration ample, l'inversion de la courbure septale EN DEBUT D'INSPIRATION, lorsque le diaphragme descend, avec bombement transitoire du septum vers le gauche. Ce signe est un indicateur presque spécifique de constriction péricardique, même si le péricarde n'est pas épaissi.
Image:delce_est1_tx_.jpg

Patient de 66 ans, aux antécédents de remplacement valvulaire aortique (St Jude), sans calcification péricardique, avec signes cliniques et échographiques évocateurs de péricardite constrictive. Les coupes axiales en écho de spin montrent un discret épaississement péricardique contre la paroi latérale du ventricule gauche (flèches). Peu d'anomalie sont notables en ciné mais les séquences temps réel lors de la respiration ample permettent de bien mettre en évidence une incurvation fugace du septum vers le VG en début d'inspiration, en faveur d'un début de constriction péricardique (couplage ventriculaire pathologique).

EXEMPLES DE CONSTRICTION AVEC COUPLAGE VENTRICULAIRE PATHOLOGIQUE

- Constriction péricardique avec calcifications

- Constriction péricardique débutante sans épaississement péricardique

- Exemple de péricardite constrictive pseudotumorale

L'existence d'un couplage ventriculaire pathologique est un indice crucial pour le diagnostic différentiel avec les cardiomyopathies restrictives.

<--scanner pour les calcifications Diagnostic differentiel avec la CMR->