Lundi 26 juin 2017
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Thrombi (suite)

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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Sommaire

ASPECT TROMPEUR D'HYPERSIGNAL POST GADOLINIUM EN CAS DE THROMBUS

Attention !, contrairement au scanner où la prise de produit de contraste traduit sans équivoque l'imprégnation tissulaire en iode liée à l'irrigation sanguine, la tonalité du signal en IRM n'est PAS proportionnelle à la concentration en gadolinium.

En particulier, en séquence d'inversion-récupération -utilisée pour l'imagerie de rehaussement tardif, l'intensité du signal recueilli traduit la grandeur de l'aimantation longitudinale (magnitude), indépendamment de sa polarité ce qui peut-être trompeur en laissant penser qu'il existe une 'prise de produit de contraste' lorsqu'un hypersignal est observé, ce qui est faux comme l'illustrent les observations suivantes.I

Pseudo myxome de l'oreillette gauche

Image:mart_es_tx.jpg
Image:mart_es_sz.jpg Image:mart_tx_gd.jpg

Patiente de 70 ans, hypertendue en ACFA, non anti-coagulée, admise pour décompensation cardiaque globale. Découverte échographique (transthoracique puis ETO) d'une masse mobile pédiculée de l'oreillette gauche avec sludge et thrombus de l'auricule gauche. L'examen IRM retrouve des signaux de flux lent dans l'OG et surtout montre qu'il existe un net rehaussement de signal post-gadolinium ce qui serait en faveur d'une formation tumorale de type myxome compte tenu de sa topographie. Cependant, le suivi échographique sous traitement anti-coagulant a montré une disparition secondaire de cette formation, ce qui prouve sa nature thrombotique. Ce dossier illustre la non specificité du rehaussement de signal post-gadolinium (comme dans le cas du thrombus apical ventriculaire gauche présenté ci-dessous) et incite a une grande prudence dans l'interprétation de l'examen IRM

Pseudo-tumeur apicale pédiculée du ventricule gauche

Image:Huss_le_4c2_.jpg
Image:Huss_le_vga_.jpg

Patient de 44 ans, aux antécédents d'infarctus antérieur (tête de flèche) et d'exérèse chirurgicale d'un thrombus apical 8 mois auparavant. Réapparition d'une masse mobile apicale du VG en échographie, malgré un traitement AVK bien conduit. Noter l'hypersignal marqué de cette masse apicale sur les séquences de rehaussement tardif après injection de gadolinium (flèches rouges). Les vues ciné après gadolinium (à droite) sont peu concluantes quant à l'évolution du signal. Compte tenu de la grande mobilité de cette formation, laissant craindre une possible rupture, le patient a été réopéré. L'intervention (résection de la masse + patch) a montré qu'il s'agissait d'un thrombus.

INTÉRÊT DE LA SÉQUENCE PSIR POUR RÉSOUDRE CETTE AMBIGUÏTÉ

Thrombus apical du ventricule gauche avec aspect trompeur de 'rehaussement post-gadolinium'.

Sur les images module de rehaussement tardif, un hypersignal net est visible dans la masse apicale du VG, comme on pourrait l'observer dans une formation tumorale (flèches). Cependant, les images PSIR, à droite, montrent qu'en réalité il n'y a pas de rehaussement dans cette masse.

Le pseudo-rehaussement s'explique par l'ambiguïté sur la polarité du signal sur les images module (voir explications détaillées ci-dessous et dans la section du chapitre 'Péricarde' consacrée au PSIR).

Image:thr_ap_mul_psirA_vga_.jpg Image:thr_ap_mul_psirB_vga.jpg Image:thr_ap_mul_psirA_4c_.jpg Image:thr_ap_mul_psirB_4c.jpg

Image:TIscout_curves_muller.jpg Schéma expliquant l'ambiguïté dans la tonalité du signal avec la séquence de rehaussement tardif, basée sur l'inversion-récupération. Classiquement, en IRM, l'intensité du signal correspond à la valeur absolue de la magnétisation longitudinale, indépendamment de sa polarité. C'est à dire qu'un niveau de gris identique sera représenté si l'aimantation est négative de 50% tout comme pour une aimantation positive à 50%. Dans cet exemple, le T1 du thrombus apical est un peu supérieur au T1 du myocarde. Lorsque l'aimantation longitudinale du myocarde passe par zéro (ici TI=250 ms), l'aimantation du thrombus est négative de 20% environ et le contraste est inversé, laissant apparaitre un hypersignal trompeur au sein du thrombus. Pour des valeurs plus élevées du TI, les contrastes seront restitués (intensité du thrombus < intensité du myocarde).

Contrairement aux séquences ordinaires, la séquence PSIR restitue la vraie valeur de la magnétisation longitudinale (gris foncé en dessous de la ligne du zéro et gris plus clair au dessus de la ligne du zéro), sans ambiguïté entre les signaux de polarité négative et les signaux de polarité positive. Ainsi, le thrombus apical dont le T1 est plus long que le myocarde normal, apparait toujours plus sombre que le myocarde, quelque soit la valeur du TI, comme l'illustre la figure précédente.


SOLUTIONS A CE PROBLÈME

Ces exemples montrent donc qu'il ne faut donc pas se fier à l'aspect de rehaussement tardif post-gadolinium en séquence d'inversion-récupération pour conclure qu'une masse en hypersignal est vascularisée et pour discriminer un thrombus d'une formation tumorale.

Pour résoudre cette difficulté, on peut :
- appliquer la séquence de rehaussement tardif avec des TI un peu plus longs
- utiliser la séquence PSIR comme on vient de l'expliquer ci-dessus.
- Comparer des acquisition ciné avant et après gadolinium, sachant qu'en séquence SSFP dont la pondération est en T2/T1 , une prise de gadolinium raccourcissant le T1 (en cas de tumeur), entrainera un accroissement du signal comme on peut en voir un exemple dans le cas de myxome de l'OG présenté ci-dessous.


Cine en coupe '4 cavités' avant injection de gadolinium incidence sagittale oblique avant gadolinium Après gadolinium, net rehaussement du signal dans la masse tumorale
Image:sieh_tx.jpg Image:sieh_tx_gd.jpg Image:siehh_sz_gd.jpg

Patiente de 54 ans, paucisymptomatique avec masse sessile implantée sur une large surface du bord gauche du septum auriculaire. L'intervention a confirmé qu'il s'agissait d'un mxome. Un net accroissement du signal tumoral est visible sur le ciné SSFP réalisé après injection de gadolinium (à droite en haut) comparativement au ciné effectué avant injection (au milieu en haut). Un hypersignal intense est également observé sur les séquences de rehaussement tardif obtenues 10 mn après injection de gadolinium (images du bas au milieu et à droite).


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