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Tako Tsubo

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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<--CM restrictives CM DE STRESS, TAKO-TSUBO Myocardite-->


La cardiomyopathie de stress ou Tako-Tsubo (apical ballooning), est une variété de cardiomyopathie réversible relativement rare, décrite depuis quelques années seulement (Nef 2007a [1] ).

Image:tako250.jpg Ce syndrome survient typiquement chez des femmes de la soixantaine soumises Ă  un choc Ă©motionnel brusque intense.

Il en résulte une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec dyskinésie de la paroi antéro-apicale qui apparait déformée et dont les contours convexes prennent l'aspect du vase utilisé par les pécheurs japonais comme piège à pieuvre (d'où le nom de Tako-Tsubo - cf: illustration ci-contre extraite de [2]).

La dysfonction VG liée à cette brusque dyskinésie antérieure étendue explique les symptômes à type de défaillance cardiaque (OAP, choc cardiogénique), avec possibles douleurs thoraciques, modifications ECG (aspect d'ischémie sous épicardique diffuse voire sus décalage ST suspect d'infarctus) et légère élévation enzymatique alors même que la coronarographie ne révèle aucune sténose dans le territoire de l'IVA.

Si la phase initiale de défaillance cardiaque est surmontée, une récupération fonctionnelle ad-integrum est observée en quelques jours, comme on pourrait l'observer suite à une occlusion coronaire transitoire, source de sidération mais sans destruction tissulaire significative. Des concentrations plasmatiques élevées en catécholamines ont pu être mesurées chez ces patients (Wittstein 2005 [3]). Des observations similaires réalisées après stress pharmacologique par la dobutamine corrobore l'hypothèse d'une toxicité cathécholergique pour expliquer ce syndrome (par effet micro-circulatoire et par toxicité directe). Les études histologiques sur biopsies (Nef 2007 [4] ) ont révélé des atteintes tissulaires importantes à la phase aigue (vacuoles et accumulation de glycogène intracellulaire, augmentation de la matrice protéique extracellulaire), avec reconstitution histologique complète secondairement .

L'aspect IRM est intéressant car il permet d'objectiver l'absence de lésion myocardique, démontrée par l'absence de rétention pathologique de gadolinium dans les suites de l'accident aigu (cf: Teraoka 2005 [5]). .

Tel Ă©tait le cas chez 10 patients sur 13 dans la sĂ©rie de Syed 2008 [6]  ; les 3 autres patients Ă©tant considĂ©rĂ©s comme ayant des cicatrice d'infarctus recanalisĂ©. De mĂŞme, l'absence d'anomalie post-gadolinium Ă©tait retrouvĂ© chez 10 patients/10 dans l'Ă©tude de Mitchell 2007 [7] et chez 16 des 17 patients de la sĂ©rie de Haghi 2007 [8] - dont certains prĂ©sentaient une dyskinĂ©sie antĂ©ro-basale et non pas apicale.

Un hypersignal post-gadolinium réversible a cependant pu être documenté, notamment dans un cas de Tako-Tsubo faisant suite à un test utilisant de fortes doses de dobutamine (Bruder 2007 [9]).

A la phase aigue, hypersignal T2 dans la paroi antérieure dyskinétique a été décrit (Otsuka 2007 [10] ), vraisemblablement en rapport avec infiltration oedemateuse par souffrance tissulaire transitoire.

Exemple de Tako-Tsubo

Patiente de 74 ans admise pour OAP sur sidération antéro-apicale du VG suite à un choc émotionnel intense avec initialement des ondes T biphasiques en latéral, élévation enzymatique limite. Large akinésie antérieure à l'échographie évoquant un infarctus. La coronarographie réalisée en urgence est normale mais la ventriculographie retrouve une large dyskinésie antéro apicale. Image:fevg_bo_oad.jpg
Image:tako_bor_le_vga.jpg
Image:tako_bor_le_4c.jpg
Dyskinésie antéro-apicale initiale Contraction améliorée 8 jours après Absence de rehaussement post-gd

La patiente était en ACFA vers 90 lors du premier examen IRM réalisé 2 jours après l'admission, montrant une dyskinésie antéro-septo-apicale (similaire à celle de la ventriculographie initiale), intéressant également la partie distale du VD. Restauration du rythme sinusal lors du deuxième examen IRM réalisé 8 jours après, traduisant une quasi normalisation de la contraction antérieure et septale distale, tandis que persiste encore une akinésie apicale.

DĂ©bat actuel sur l'Ă©tiologie de la sidĂ©ration myocardique : Tako-Tsubo ou infarctus avortĂ© ?
La sidération myocardique (stunned myocardium) est définie comme une dysfonction contractile spontanément régressive
Douleurs thoraciques suspectes d'infarctus, troubles de repolarisation sur l'ECG, absence d'élévation enzymatique significative, dysfonction contractile segmentaire spontanément réversible du VG et coronarographie normale sont les signes communs au Tako-Tsubo et à l'infarctus myocardique "avorté".
Un nombre croissant d'auteurs (ex: Ibanez 2006 [11], Khallafi 2008 [12]), pensent que le syndrome du Tako-Tsubo n'est rien d'autre qu'une forme clinique d'infarctus "avorté" dont l'indice saillant est l'anamnèse, dominée par la survenue consécutive à un choc émotionnel intense.
Selon le concept de "stunned myocardium", qui exclu par définition la nécrose tissulaire constituée, les anomalies contractiles résultent de l'interruption d'irrigation sanguine durant quelques minutes, avec restauration retardée de la fonction dans des délais beaucoup plus long (de quelques heures à quelques jours). Par opposition, dans le syndrome du Tako-Tsubo il n'y aurait PAS d'obstruction vasculaire transitoire et la sidération myocardique serait la conséquence d'une décharge cathécholergique massive (cardiomyopathie transitoire de stress).
La question n'étant pas tranchée, nous avons laissé ces deux entités sur des pages distinctes du site, quoiqu'il n'y ait pas de différence séméiologique notable entre elles sur le plan IRM...
(Infarctus "avorté")


<--CM restrictive Myocardite-->