Dimanche 30 avril 2017
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Physiopathologie

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Recessus péricardiques Péricarde/Physiopathologie Aspects IRM-->


Epanchement et constriction péricardique peuvent conduire à une élévation des pressions droites et à une défaillance cardiaque avec bas débit correpondant à la tamponnade (épanchement) et à la constriction péricardique

Grâce au ciné et à l'imagerie dynamique ces états hémodynamiques peuvent être objectivés

Sommaire

ESTIMATION DES PRESSIONS DROITES GRACE A LA VEINE CAVE INFERIEURE

La pression dans l'oreillette droite est le dénominateur commun traduisant une mauvaise tolérance hémodynamique pouvant résulter des atteintes péricardique ; qu'il s'agisse d'épanchement compressif ou de constriction.

L'analyse de la compliance de la veine cave inférieure est une méthode éprouvée d'estimation de la pression auriculaire droite, très utilisée en échographie et résumée si-dessous. L'IRM temps réel permet la même approche.

Image:VCI_respire.jpg ASPECT DE LA VEINE CAVE INFERIEURE SELON LA PRESSION DANS L'OD
Pression OD (mmHg) <10 10-20 >20
Diamètre VCI (mm) 15-20 20-25 >25 et VSH+
Réduction inspiratoire (%) >50 <50 0

(VSH+ = veines sus hépatiques dilatées)

Sur le croquis ci-contre, la ligne du haut représente l'aspect normal de quasi collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure tandis que la ligne du bas représente l'absence de variation de calibre en cas d'élévation des pressions droites.

Un aspect dilaté de la veine cave inférieure dont le diamètre ne se réduit pas nettement en inspiration traduit un défaut de compliance lié à une élévation de la pression dans l'oreillette droite selon le schéma et le tableau ci-dessus. Des exemples normaux et pathologiques se trouvent à la section relative au calibre de la veine cave inférieure.

TAMPONNADE

Le liquide péricardique normal est un ultrafiltrat du plasma. Sa production est équilibrée par la résorption naturelle. Les processus pathologiques infectieux, inflammatoires, tumoraux... impliquant les feuillets péricardiques ou une hémorragie peuvent conduire à un accroissement du liquide contenu entre les feuillets pariétal et viscéral. Lorsque l'épanchement est abondant et surtout lorsque sa quantité progresse rapidement - ne permettant pas au péricarde de se distendre - une compression cardiaque peut survenir, dont la forme extrême est la tamponnade.

Image:tamponnade.jpg En cas d'épanchement péricardique, la pression auriculaire droite s'élève et le remplissage ventriculaire droit est altéré. La veine cave inférieure se distend et son diamètre ne se réduit plus de manière normal lors de l'inspiration profonde (voir ci-dessus).

Si la pression intrapéricardique devient supérieure à la pression dans l'oreillette droite (Pep.>PCav) les parois de l'oreillette droite (qui sont minces et facilement dépressibles) sont déformées, conduisant à une ébauche de collapsus transitoire de l'oreillette droite (ciné). A un stade précoce, l'écrasement cyclique de l'oreillette droite est banal et ne signifie pas obligatoirement une mauvaise tolérance hémodynamique.

Au stade plus avancé, le ventricule droit peut également être comprimé ; les signes cliniques de tamponnade deviennent alors patents, traduisant une mauvaise tolérance hémodynamique et requérant une décompression par péricardocentèse.

La tamponnade correspond à la situation critique de mauvaise tolérance hémodynamique liée à une compression des cavités droites par un épanchement abondant ou de constitution rapide, avec bas débit cardiaque, hypotension, turgescence jugulaire, hépatomégalie. Lors de l'inspiration, la diminution de pression artérielle (qui ne doit normalement pas excéder 10 mmHg) est accrue, ce qui correspond à la diminution inspiratoire du pouls (pouls paradoxal de Kussmaul).

CONSTRICTION PERICARDIQUE

Dans sa forme typique, la péricardite constrictive comporte un péricarde épaissi (± calcifié) mais il convient d'insister d'emblée sur 2 points très importants : 1) épaississement ne signifie pas forcément constriction et 2) a contrario, une vraie constriction peut survenir même si le péricarde n'est pas épaissi (dans près 20% des cas - Taljera 2003 [1]).

Image:constriction.jpg La constriction péricardique (péricarde épaissi représenté sous forme d'une coque verte sur le schéma ci-contre) entraîne une gène au remplissage liée à la rigidité du sac péricardique épaissi et inextensible.

Les ventricules sont rapidement remplis ce qui conduit à l'aspect typique de dip-plateau lors de l'enregistrement des courbes de pression.

La pression ventriculaire télédiastolique et la pression moyenne dans les oreillettes sont presque identiques (égalisation des pressions). Étant donné que le ventricule ne peut pas se remplir à son maximum, le volume éjectionnel et le débit cardiaque s'abaissent.

L'élévation des pressions de remplissage droites entraîne (comme en cas d'épanchement liquidien mal toléré) une dilatation de la veine cave inférieure dont le diamètre ne se réduit plus lors de l'inspiration profonde.

Cette séméiologie est toutefois aspécifique car elle peut aussi s'observer en cas de cardiomyopathie restrictive. C'est pourquoi l'étude du couplage ventriculaire lors de la respiration profonde - qui permet de faire le diagnostic différentiel - sera très utile.

COUPLAGE VENTRICULAIRE PATHOLOGIQUE

Le couplage ventriculaire normal correspond à l'équilibre harmonieux entre les pressions ventriculaires droites et gauches. Le septum ventriculaire est naturellement convexe vers l'avant, du côté du ventricule droit, à tous les instants du cycle cardiaque et sans changement entre l'inspiration et l'expiration.

Lors de l'inspiration, il existe un afflux physiologique de sang dans le ventricule droit dont le volume s'accroit par rapport à l'expiration (de l'ordre de 16% cf: Sigfridsson [2] et Thompson [3]). En cas de constriction péricardique, la gangue péricardique inextensible ne permet pas cette légère distension cavitaire et la pression ventriculaire droite s'accroit. Cette hyperpression ventriculaire droite en inspiration est la cause d'un refoulement du septum ventriculaire vers la gauche. L'équipe de Louvain ([4],[5]) a montré qu'en cas de constriction, lors de l'inspiration le septum perd donc sa courbure naturellement convexe vers la droite et s'enfonce vers le ventricule gauche (cf: voir indices de mauvaise tolérance hémodynamique). Ce signe est très utile pour le diagnostic de constriction car il est très sensible et presque pathognomonique (excepté en cas de péricardite aiguë).

Image:V_coupling.jpg Couplage ventriculaire pathologique

En début d'inspiration, la courbure septale (normalement convexe vers la droite) s'inverse (flèche blanche), entraînant un enfoncement septal vers la gauche.

L'analyse de la courbure septale lors de l'inspiration profonde peut se faire en échographie mais s'avère parfois difficile en cas de faible échogénicité, d'autant que les mouvements thoraciques perturbent le bon centrage du plan de coupe. L'IRM temps réel, au contraire, est très facile à effectuer et offre un excellent rendement diagnostique dans ce domaine. Voir les exemples à la section Tolérance_hémodynamique des épaississements péricardiques.

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