Lundi 1 juin 2020
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Pathologie mitrale

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Cartographie de flux Valvulopathies/Insuffisances mitrales Rétrécissement mitral-->


Sommaire

APPRECIATION VISUELLE (QUALITATIVE)

L'insuffisance mitrale correspond à un reflux de sang du VG vers l'OG en systole en raison d'un défaut de continence de la valve mitrale.

Trois mécanismes ont été retenus par Charpentier : type 1 par dilatation de l'anneau ou par perforation valvulaire, type 2 par prolapsus ou rupture de cordage et type 3, restrictif, par limitation des mouvements valvulaires en raison de remaniements fibrocalcifiés. Les étiologies sont dystrophique (valve myxoide, prolapsus, rupture de cordages), dégéneratives (remaniement fibro-calcifié des sujets agés), rhumatismales, ischémiques (rupture de pilier aigue et surtout remodelage VG chronique conduisant à une restriction à la fermeture valvulaire), sur endocardite (végétations), liées à une dilatation du VG (cardiomyopathies dilatées) ou à une cardiomyopathie hypertrophique (± obstructive).

Le signe direct d'une insuffisance mitrale repose sur le jet de perte de signal systolique dans l'oreillette gauche en ciné.

Cine SSFP en incidence 4 cavités et verticale grand axe, montrant un jet systolique central de perte de signal dans l'oreillette gauche signant une fuite mitrale. IM avec jet de perte de signal proto- systolique modeste mais oreillette gauche dilatée et épanchement pleural droit.

La chronologie et la topographie du jet régurgitant peuvent etre des indices intéressants, sachant que les fuites sévères sont plus prolongées que les petites IM protosystoliques et que les jets très excentrés signent volontier un prolapsus mitral (jet excentré vers l'exterieur ou le bas en cas de prolapsus de la grande valve, fuite excentrée vers le septum ou le haut en cas de prolapsus de la petite valve). Les fuites fonctionnelles (sur cardiomyopathie dilatée) sont centrales. Dans le post-infarctus, les fuites mitrales peuvent être la conséquence d'une dysfonction de pilier et l'on recherchera une anomalie de la contraction segmentaire.

Jet central de fuite mitrale fonctionnelle chez un patient avec cardiomyopathie dilatée hypokinétique. Fuite mitrale post-infarctus avec hypokinésie apicale. Fuite mitrale par dysfonction de pilier sur IDM inférieur.

Indicateur qualitatif et non pas quantitatif. Nous avons vu précédemment que l'étendue de la zone de perte de signal liée à une fuite valvulaire dépend du type de séquence ciné utilisée et du temps d'écho TE (aspect prononcé en écho de gradient 'classique' à TE long et aspect réduit en ciné SSFP à TE très court). Par conséquent, 1) on ne peut exclure une petite fuite mitrale en l'absence de jet de perte de signal en ciné SSFP, d'autant que le plan de coupe peut passer à coté du jet régurgitant et 2) l'extension du jet de perte de signal n'est qu'un indicateur très grossier de l'importance de la fuite, qui n'a de valeur que si l'on connait bien la séméiologie produite par l'appareil avec lequel on a l'habitude de travailler.

Les signes indirects classiques de gravité d'une insuffisance mitrale sont plus pertinents : dilatation de l'oreillette gauche (diamètre antéro-postérieur > 40 ou 45 mm), dilatation du ventricule gauche (VG > 55 mm en 4 cavité ou > 60 mm en incidence verticale grand axe). Enfin, l'analyse morphologique des valves est de valeur très limitée zn IRM par rapport aux données accessibles en échocardiographie.

APPROCHES QUANTITATIVES

La réference actuelle pour la quantififation des fuites mitrale est l'échocardiographie avec - parmi d'autres indicateurs - la méthode PISA (Proximal Isovelocity Surface-Area) qui indique le volume régurgitant mitral. Pour fixer des ordres de grandeur, quelques chiffres sont indiqués dans le tableau ci-dessous :

Sévérité Grade Volume régurgitant Fraction de régurgitation
Mineure 1 <20 ml <20 %
Modérée 2 20-45 ml 20-45%
Importante 3 45-60 ml 45-60%
Massive 4 > 60 ml > 60%

Quatre méthodes de quantification du flux d'insuffisance mitral ont été proposées en IRM :

Volumétrie VG - volumétrie VD

Les contours endocardiques des ventricules droits et gauche sont tracés en diastole (Vdias) et en systole (Vsys). Les volumes d'ejection systolique sont : Ves=Vdias-Vsyst. En l'absence d'autre valvulopathie, la différence entre le volume d'ejection systolique du VG et celui du VD correspond au volume de régurgitation mitral.

Sechtem et al ont montré en 1988 que cette différence : Ves VG – Ves VD est corrélée à la sévérité de la fuite (estimée en angiographie et en écho-doppler) [1]

En pratique cette approche est fastidieuse et délicate car la planimétrie du VD est difficile en petit axe, près de l'anneau tricuspidien, de sorte que cette méthode n'est guère utilisée.

Volumétrie VG - fluximétrie aortique

En l'absence d'insuffisance aortique, le flux régurgitant mitral est égal à la différence entre le volume d'éjection systolique calculé par volumétrie (planimétrie des contours endocardiques en diastole et en systole) et le volume d'éjection systolique calculé par fluximétrie au niveau de la racine aortique.

Hundkey et al ont montré en 1995 [2] que cette méthode donne des résultats similaires à la mesure effectuée par cathéterisme (volume éjecté angiographique versus débit par thermodilution).

Cette méthode est assez bien applicable en pratique (en l'absence de fuite aortique associée), car il est courant de faire une volumétrie VG et il est facile de faire une fluximétrie aortique durant un examen de routine mais il faut savoir que deux sources indépendantes d'imprécision de mesure se conjugent (imprécision sur les contours du VG et imprécision sur la mesure en cartographie de flux). Les résultats obtenus avec cette méthode comportent moins de variabilité (SD=de l'orde de 5 à 7%) que la méthode basée sur la volumétrie VG-VD évoquée au paragraphe précédent (SD de l'ordre de 8 à 9%) [3].

Fluximétrie antérograde mitrale - fluximétrie antérograde aortique

En l'absence de régurgitation aortique, le flux régurgitant mitral est égal au flux entrant mitral - flux sortant aortique.

Cette approche a été étudiée par Fujita en 1994 [4], qui a montré comparativement au grade écho-doppler, une corrélation globale satisfaisante avec r=0.89.

Fluximétrie mitrale directe (antérograde et rétrograde)

Cette méthode est théoriquement applicable même en cas de polyvalvulopathie.

La fluximétrie directe du flux mitral antérograde et rétrograde est illustrée ci-dessous. L'anneau mitral effectue un mouvement systolo-diastolique de va et vient relativement important perpendiculairement au plan de coupe (de l'ordre de 13 mm en moyenne), de sorte que le plan de coupe 'ne voit pas' la même section sous mitrale lors des différents instants du cycle cardiaque. De surcroit, l'emplacement de la colonne de flux circulant transmitral peut varier dans le plan ce qui nécessite de dessiner des régions d'intérêt dynamiques pour les mesures de flux (comme on peut le voir sur le ciné ci-dessous), en veillant à ne pas empiéter sur la voie d'ejection sous aortique qui se trouve juste à coté... Enfin, l'encodage en vitesse doit etre suffisamment élevé pour ne pas subir d'aliasing sur le flux régurgitant.

Image:centrage_flux_mitral_733.jpg

Illustration de la méthode directe de quantification d'une fuite mitrale (associée ici avec une insuffisance aortique).

Un plan de coupe oblique passant un peu en avant de l'anneau mitral est choisi sur des repères diastoliques (afin que le plan de coupe ne passe pas en arrière de la valve mitrale lorsque celle-ci descendra vers le VG durant la systole).

Sur le ciné de cartographie des flux (ci-contre), une région d'intérét dynamique est dessinée afin de circonscrire le flux antérograde (en noir) et le flux rétrograde (petite zone systolique en blanc), en prenant soin de ne pas empiéter sur la voie d'éjection aortique adjacente.

Les courbes de flux antérograde et rétrograde conduisent à une estimation quantitative de la régurgitation mitrale (ici, de l'ordre de 15 ml vs flux de remplissage de 75 ml, soit une fraction de régurgitation d'environ 20%.

Image:courbes_flux_mitral_733.jpg


Au total, ces approches quantitatives des insuffisances mitrales peuvent être considérées comme des méthode alternatives ou complémentaires 'de secours' si les méthodes échographiques sont mises en échec mais ces approches sont peu 'robustes', surtout l'on est peu habitué à les mettre en oeuvre. Rappelons également qu'en cas d'arythmie, toutes ces méthodes sont de peu de valeur.

Au total: intérêt limité de l'IRM dans l'insuffisance mitrale

Critères de sévérité de l'insuffisance mitrale (cf: inspiré de Klimczak [5]) ECHO IRM
Dilatation du VG (DTS > 45 mm) et de l'OG (diamètre ant-post. > 60 mm) +++ +++
Hyperdébit mitral > 10 l/mn, flux mitral (E) > 1.5 m/s (si fonction VG préservée) ++ +++
Une diminution de la fonction VG indique l'intervention (FEVG < 60%) +++ +++
Extension du jet régurgitant : >40% surface OG ou >8cm2 ++ +
PISA : SOR > 40 mm2 +++ -
Vol. rég. > 60 ml, fraction rég. > 50% (PISA en écho, fluximétrie en IRM) +++ ++
Diam. du jet à l'origine > 6 mm, reflux dans les veines pulmonaires (ETO) +++ -
Surface mitrale < 1.5cm2 +++ +


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