Dimanche 23 janvier 2022
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Mecansime im

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Insuffisance mitrale Mécanisme de la fuite mitrale (1) Mécanisme de l'IM (2)-->


Trois mécanismes ont été retenus par Carpentier. Ils sont résumés dans le croquis ci-dessous extrait de l'article de Dehant P (Echocardiographie clinique de l'adulte, Volume 1, Ch 5.4, p 440 [1] ).


Image:meca1.jpg Image:meca2.jpg Image:meca3.jpg Image:meca4.jpg
Type 1, par dilatation de l'anneau ou par perforation valvulaire (cf: endocardite) Type 2 par prolapsus ou rupture de cordage. Le bord libre d’une valve est en arrière du plan (éversion, flail, capotage…) Type 3, restrictif, par limitation des mouvements valvulaires (généralement ischémique) Ballonisation mitrale, avec souvent IM (à rapprocher du type 2). Déplacement d’un feuillet en arrière du plan mitral (PSGA)


TYPE 2 : PROLAPSUS MITRAL

Anatomie fonctionnelle de la valve mitrale

La cartographie des feuillets mitraux est importante. Les lésions localisées sur la petite valve (ou focale sur la grande valve) sont généralement réparables (par plastie) tandis que des lésions étendues sur la grande valve relèvent habituellement d'un remplacement valvulaire. L'échocardiographie et surtout l'ETO (avec notamment le mode 3D) constituent ici les examens de référence.

La valve mitrale comporte deux feuillets : antérieure (grande valve) et postérieur (petite valve). Chaque feuillet est constitué de 3 segments. Le croquis ci-dessous, extrait de l'article Vahanian, explique cette segmentation

Image:dessin_mitrale_vahanian_197_220.jpg Image:mitrale_stack_220.jpg

En IRM (comme en scanner) les images sont vues par en-dessous. Dans cette orientation, on voit sur le croquis de gauche (repris à partir de Enriquez-Sarano 2009 [2]) les deux feuillets valvulaires dessinant le sourire de la mitrale tendu entre la commissure antérieure (ou antéro-latérale ou externe) et la commissure postérieure (postéro-médiane ou interne). Les trois segments de la grande valve (située sous la racine aortique) sont nommés : A1 (antérieur) A2 (médian) et A3 (postérieur). La petite valve comporte les segments opposés P1, P2 et P3. La boucle ciné du milieu montre l'aspect typique d'ouverture mitrale en ellipse en incidence petit axe. L'étude de l'anatomie fonctionnelle cardiaque s'effectue à partir d'une pile de coupes 4 cavités orientées perpendiculairement à la ligne inter-commissurale selon le schéma de droite inspiré de Chan 2008 [3].

Terminologie : deux catégories de dystrophie mitrale peuvent entrainer une fuite valvulaire :

La ballonisation mitrale se définit comme un déplacement d'un feuillet valvulaire supérieur à 2 mm en arrière du plan valvulaire (ligne unissant les rebord annulaires).

En échographie, cet aspect doit être visible non seulement en incidence apicale '4 cavités' (cf: figure de droite montrant une ballonisation de la petite valve) mais aussi en incidence parasternale grand axe. La fuite mitrale peut ici être modérée ou inexistante.

Un remaniement myxoïde des valves avec aspect épaissi, redondant, boursoufflé, dépassant 6 mm est volontiers associé à cette pathologie, constituant alors la maladie de Barlow.

Image:Meca4_133_inv.jpg
Le prolapsus se définit comme la perte du point de coaptation valvulaire avec passage du bord libre d'un feuillet en arrière de l'autre, entrainant une déhiscence (cf: illustration de droite montrant un prolapsus de la grande valve avec IM excentrée derrière la petite valve).

La fuite mitrale peut être ici sévère. le jet régurgitant est excentré en raison de la direction imposée par l'orifice de régurgitation : jet interne dirigé vers le septum auriculaire et passant derrière la petite valve en cas de prolapsus de la grande valve et jet externe en cas de prolapsus de la grande valve.

Image:Meca2_133_inv.jpg

Nota : en anglais, le terne 'prolapse' est trompeur car il englobe indistinctement ces deux pathologies. Le terme 'atrial displacement' est utilisé pour la ballonisation. 'Malapposition' désigne le prolapsus et 'flail' signifie capotage ou éversion valvulaire.

Aspect IRM du prolapsus mitral

Plusieurs travaux ont montré qu'en adoptant la méthode illustrée ci-dessus, basée sur une pile de coupes ciné perpendiculaires au plan intercomissural, l'IRM apporte des performances comparables à l'échocardiographie transthoracique sur deux points : 1) identification de la déformation valvulaire et du feuillet lésé et 2) identification du jet régurgitant (perte de signal systolique) et de sa direction (Chan 2008 [4], Gabriel 2008 [5], Han 2008 [6]).

Les limites de l'IRM concernent le diagnostic de capotage valvulaire ou de rupture de cordage (échec 6 fois sur 10) et son incapacité à visualiser les calcifications annulaires, valvulaires ou sous valvulaires ainsi que l'épaississement des feuillets valvulaires (Stork 2007 [7]).

Un apport singulier de l'IRM concerne sa capacité à mettre en évidence l'impact direct de la valve lésée sur le tissu myocardique en montrant un rehaussement tardif post-gadolinium dans les piliers chez 63% des patients avec ‘prolapse’ (vs 0% sinon), ce qui s'accompagne alors d'arythmies ventriculaires complexes plus fréquentes (Han 2008 [8]).


Image:prolaps_akg_fleches.jpg Importante ballonisation de la petite valve mitrale (11 mm en arrière du plan valvulaire - cf: flèche rouge) sans perte évidente du point de coaptation valvulaire.

Un jet régurgitant de perte de signal, excentré vers le septum est visible de manière prolongée en systole (flèche verte).

L'oreillette gauche est dilatée à 55 mm en antéro-postérieur. Une quantification de la fuite n'a pu être réalisée de manière fiable car le patient était en arythmie par fibrillation auriculaire (le ciné présenté ici a été réalisé en gating prospectif avec une fenêtre de 650 ms).

Image:im_koch_4c.jpg Image:im_koch_vga.jpg

Aspect typique de prolapsus de la petite valve mitrale (fleches) avec jet de fuite mitrale très excentré en arrière de la grande valve. Le volume diastolique du ventricule gauche est ici dilaté à 100 ml/m2 (N<92). La comparaison des volumes d'éjection systoliques gauche et droit, indique une fraction de régurgitation de 50%.


<--Insuffisance mitrale Mécanisme de l'IM (2)l-->