Samedi 19 août 2017
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IDM multiples

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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L'IRM avec injection de gadolinium offre une excellente cartographie des séquelles d'infarctus multiples (extension, viabilité...).

Lorsque les antĂ©cĂ©dents d'infarctus ne sont pas clairement Ă©tablis, la dĂ©couverte d'atteintes multiloculaires ou sous endocardiques diffuses soulĂšve la question soit de lĂ©sions coronaires pluritronculaires soit de migrations emboliques multiples liĂ©es Ă  une cardiopathie emboligĂšne. Enfin, dans certains cas oĂč l'atteinte n'est pas Ă  prĂ©dominance sous endocardique, le diagnostic diffĂ©rentiel avec une atteinte cardiaque de maladie de systĂšme doit ĂȘtre Ă©voquĂ©.

C'est pourquoi, la mise en évidence de ces atteintes myocardiques - par exemple dans les suites d'une insuffisance cardiaque sans notion de maladie coronaire connue - doit faire entreprendre un bilan étiologique dont l'élément clé sera la coronarographie.

Sommaire

Bilan de plusieurs infarctus connus

Lorsque la maladie coronaire est connue (anamnÚse, tests ischémiques, coronarographie), l'examen IRM est généralement demandé pour faire l'inventaire des séquelles ischémiques et pour estimer la viabilité résiduelle éventuelle.

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Patient de 79 ans avec DNID et dyslipidémie, aux antécédents d'ancien infarctus inférieur il y a une quinzaine d'années (flÚches vertes) et ayant présenté un deuxiÚme infarctus antérieur transmural avec élévation des CPK à 3526 (flÚches rouges).

Dans ce contexte, Ă  cotĂ© de l'atteinte principale Ă©tudiĂ©e, il n'est pas rare de mettre en Ă©vidence des plages de rĂ©tention pathologique de gadolinium dans des territoires oĂč aucun infarctus n'Ă©tait rĂ©pertoriĂ© jusqu'ici, parfois mĂȘme sans atteinte significative sur la coronaire correspondant Ă  ce territoire.

Patient de 59 ans ayant présenté récemment un infarctus inférieure. La lésion objectivée en IRM dans ce territoire est étendue et transmurale, inféro-latérale. Par ailleurs, l'examen met en évidence une petite séquelles d'infarctus sous endocardique septal médian qui n'était pas connue jusqu'ici, sans signature ECG ni échographique.


Bilan de dysfonction VG sans maladie coronaire connue

La recherche de lĂ©sions ischĂ©miques en cas de dysfonction VG de mĂ©canisme incertain fait partie des critĂšres de bonnes indication de L'IRM. On recherche alors une cardiomyopathie primitive (gĂ©nĂ©ralement sans hypersignal pathologique ou avec stries mĂ©dio-pariĂ©tales post-gadolinium), une myocardite, une atteinte cardiaque de maladie de systĂšme ou une cardiopathie ischĂ©mique (qui peut ĂȘtre ainsi rĂ©vĂ©lĂ©e mĂȘme en l'absence de stĂ©nose Ă  la coronarographie).

LĂ©sions sous endocardiques diffuses

L'atteinte sous endocardique étendue ou diffuse, circonférentielle, est typiquement ischémique et ne correspond pas à l'expression d'une maladie de systÚme ou à une myocardite. Sa mise en évidence par l'IRM signe la nature ischémique de la dysfonction VG et conduit à compléter le traitement par statine et anti-agrégant.

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Patiente de 63 ans, adressĂ©e en IRM pour suspicion de ‘myocardite fulminante’ avec dysfonction VG initiale sĂ©vĂšre (FEVG 25%VG). L'examen montre un VG non dilatĂ© Ă  152 ml avec une FEVG amĂ©liorĂ©e Ă  42% et rĂ©vĂšle un aspect de lĂ©sion sous endocardiaque diffuse d’allure ischĂ©mique.


Lésions ischémiques multiloculaires

Lorsque l'atteinte myocardique ne recouvre pas typiquement un territoire coronaire systématisé mais que les lésions sont multiloculaires, intéressant plusieurs territoires coronariens, il peut s'agir soit d'infiltrats inflammatoires ou fibreux en cas de maladie de systÚme (voir cardiomyopathies des granulomatoses ou des maladies auto-immunes par exemple) ou il peut s'agir de lésions ischémiques pluritronculaires (par maladie coronaire ou par embolies systémiques). En principe, les lésions ischémiques sont plutÎt sous endocardiques ou transmurales tandis que les atteintes des maladies de systÚme sont plutÎt sous épicardique ou médio-pariétale, enchassées dans l'épaisseur de la paroi. Cependant, cette distinction n'est pas toujours facile à faire ou absolue.

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Bilan de lĂ©sions myocardiques chez une patiente de 72 ans, avec cardiopathie hypokinĂ©tique, ayant rĂ©cemment prĂ©sentĂ© et une Ă©lĂ©vation de troponine Ă  6, sans onde Q. HypokinĂ©sie assez importante, relativement diffuse prĂ©dominant au tiers distal du ventricule gauche avec une fraction d'Ă©jection abaissĂ©e Ă  38 %. De multiples foyers d’hypersignaux pathologiques prĂ©dominant dans le sous endocarde sont identifiĂ©s aprĂšs injection de gadolinium, intĂ©ressant les 3 territoires coronaires : IVA (rouge), circonflexe (jaune) et coronaire droit (vert). La coronarographie a montrĂ© un maladie tritronculaire.


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