Samedi 19 aoűt 2017
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IDM IVA viabilite

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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<--IDM_IVA_transmural Infarctus/Territoire IVA/Viabilité IDM_septales-->


La question de la viabilité myocardique se pose lorsqu'il existe une dysfonction contractile avec hypoperfusion coronaire (sténose ou occlusion coronaire d'amont, ischémie scintigraphique) et qu'il s'agit de déterminer si une revascularisation (pontage, angioplastie) permettrait de restaurer la fonction contractile.

Ce concept basé sur la notion de myocarde hibernant décrit par Rahimtoola comporte donc des corolaires très pratiques en cardiologie courante et l'IRM trouve ici des indications précieuses.

Il faut opposer le myocarde hibernant au myocarde sidéré (transitoirement sous-perfusé et qui va récupérer spontanément, lentement, sa fonction contractile). Cette entité est une forme du tableau d'infarctus avorté qui présente de grandes similarités avec le syndrome du Tako-Tsubo.

Le gold-standard pour le diagnostic de myocarde hibernant est la récupération de la fonction contractile après revascularisation. Les techniques 'traditionnelles' qui permettent de prédire cette récupérabilité fonctionnelle sont le PET-FDG (consommation tissulaire de glucose préservée), la scintigraphie au Thallium (fixation tardive à la 24ème heure, attestant de la viabilité tissulaire) et l'échographie avec stimulation par des petites doses de dobutamine (amélioration de la fonction contractile segmentaire sous dobutamine, témoignant d'une viabilité résiduelle).

Le principe de base qui guide le diagnostic IRM peut se rĂ©sumer par : 'white is dead'. Ceci signifie que le territoire apparaissant en hypersignal post-gadolinium, prĂ©sente des lĂ©sions traduisant l'absence de viabilitĂ© et donc sans indication de revascularisation puisqu'il n'y aura pas de rĂ©cupĂ©ration fonctionnelle possible.

Les travaux IRM....

Exemple de myocarde viable post-infarctus dans le territoire de l'IVA :

Image:viab_kellen4c210.jpg Image:viab_kellenvga210.jpg Image:viab_kellenpa8_210.jpg Image:viab_kellenpa6_210.jpg

Recherche de viabilitĂ© myocardique chez un patient de 63 ans aux antĂ©cĂ©dents d'infarctus antĂ©rieur ancien et de pontage IVA. Le contrĂ´le coronarographique a montrĂ© que le pontage est occlus ; l'IVA native Ă©tant suboccluse Ă  95%. Cet examen IRM montre une dyskinĂ©sie de tout le septum et une hypokinĂ©sie antĂ©ro-apicale (FEVG 37%). L'imagerie de rehaussement tardif (ligne infĂ©rieure) montre que la rĂ©tention pathologique de gadolinium ne dĂ©passe pas la moitiĂ© de l'Ă©paisseur du myocarde dysfonctionnel (flèche), ce qui traduit une viabilitĂ© Ă  ce niveau, plaidant en faveur d'une nouvelle revascularisation IVA.


LĂ©sion trasmurale bordĂ©e d'une atteinte sous endocardique :

Image:idm_ant_frit_vga_le.jpg Zone akinétique antérieure médiane avec lésion transmurale franche à ce niveau (tête de flèche large). Ce territoire est non viable.

Autours de cette lésion centrale, on observe une couronne périphérique avec hypokinésie modérée et lésion sous endocardique post-gadolinium (petites flèches). Ce territoire est partiellement fonctionnel, avec concordance cohérente entre hypokinésie et rehaussement de signal sous endocardique.

La question de la viabilité ne se pose donc pas dans ce contexte.


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