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IDM ECG

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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<--Infarctus "avortĂ©" Infarctus : ECG vs IRM ECG et IRM (2)-->


L'IRM est devenu l'outil d'excellence et de référence pour faire l'inventaire des lésions ischémiques, surtout lorsqu'elles sont indétectables avec d'autres méthodes comme l'ECG. En cas de bloc de branche gauche notamment, l'IRM s'avère très utile pour s'assurer que les anomalies de contraction septales ne résultent que des troubles de conduction et non pas de cicatrices ischémiques surajoutées.

Classiquement, depuis Prinzmetal en 1954 [1], il est d'usage de considĂ©rer qu'un infarctus est transmural en prĂ©sence d'ondes Q sĂ©quellaires et qu'il est sous endocardique en l'absence d'onde Q sĂ©quellaires. Cette distinction est Ă  rapprocher de la classification en infarctus avec sus dĂ©calage du segment ST (qui donnera souvent des ondes Q) vs sans sus dĂ©calage ST (STEMI vs NSTEMI). Des Ă©tudes anatomo-pathologiques et plus rĂ©cemment l'IRM ont montrĂ© que cette distinction est caricaturale, trop tranchĂ©e ; l'infarctus visualisĂ© en IRM n'Ă©tant que faiblement corrĂ©lĂ© Ă  la prĂ©sence d'onde Q (Wu 2001 [2]).

En étudiant par IRM et ECG 100 patients ayant présenté un infarctus, Moon (JACC 2004 [3]) a montré que le principal déterminant conduisant à la présence d'onde Q est la TAILLE de l'infarctus, plus que son extension transmurale. Si l'on considère la taille de l'infarctus pour prédire l'existence ou non d'onde Q, l'aire sous la courbe ROC est de 0.90 pour le territoire antérieur et de 0.77 pour le territoire inférieur. L'appréciation de l'atteinte latérale ne peut pas se faire à partir des ondes Q. Pour les atteintes antérieures, l'existence d'une lésion transmurale, qui est liée à la taille globale de l'infarctus, favorise certes l'apparition des ondes Q (70% des cas) mais une fraction non négligeable d'infarctus non transmuraux en IRM présentent également des ondes Q (28%). En considérant onde Q = transmural et sans onde Q = sous endocardique on se trompe une fois sur 3. Les auteurs insistent sur le fait que la classification transmural/non transmural est trop simpliste car pratiquement la moitié des infarctus sont transmuraux de manière segmentaire et car la quasi totalité des infarctus avec extension transmurale segmentaire présentent également des portions d'atteinte sous endocardique.

La distinction infarctus avec onde Q ou sans onde Q

- est utile cliniquement car elle discrimine les infarctus étendus, avec FEVG altérée.
- mais n'est que très approximative ou identifier les lésions transmurales ou sous endocardiques.

Dans une importante série de 1366 patients étudiés par ECG et IRM et suivis durant 31 mois, Krittayaphong 2009 [4] a montré que la sensibilité de l'ECG était très modeste - de l'ordre de 50% seulement - pour détecter un infarctus, tandis que la spécificité de l'ECG était assez bonne, de l'ordre de 92%. Les cicatrices identifiées par le rehaussement tardif en IRM constituent le meilleur prédicteur d'évènement cardiaque ultérieur, avant la FEVG et avant les signes ECG.

Une autre considĂ©ration pratique - face Ă  l'ECG d'un patient qui n'est pas connu - est d'Ă©tiqueter un aspect ECG d'ondes Q qui peut ĂŞtre trompeur ; les ondes Q n'Ă©tant pas synonymes d'infarctus. Il peut s'agir en effet de pseudo-ondes Q positionnelles, d'une CMH ou d'un syndrome de WPW.



Ondes Q et lésion IRM transmurale

Présence d'ondes Q concordant avec des séquelles IRM transmurales. Ce cas le plus typique est illustré ci-dessous

ECG \ IRM transmural sous-endo. intègre
Onde Q X
pas d'onde Q
Image:idm_inf_ludw_vga_le_web.jpg Image:idm_inf_ludw_pa_le_web.jpg
Image:idm_inf_ecg_ludw.jpg Infarctus infĂ©rieur transmural :

Aspect concordant entre les ondes Q en D2, D3 et aVf sur l'ECG standard et la large plage d'hypersignal transmurale inférieure médiane et basale en IRM après gadolinium (flèches). Les séquences ciné montrent une nette dyskinésie inférieure correspondant à ces lésions tissulaires liées à une occlusion persistante de la coronaire droite proximale.

Noter qu'il existe également des séquelles plus anciennes d'un infarctus sous endocardique latéral (revascularisé avec stent 3 ans avant ce deuxième infarctus inférieur).

Exemple 2 :

Image:ECG1b_del.jpg Image:ECG2_del.jpg Image:idm_inf_del_gd.jpg

Grandes ondes Q en D2, D3 et aVf, concordant avec de larges séquelles d'infarctus inférieur transmural chez un patient de 45 ans polyvasculaire, grand fumeur, chez qui l'infarctus est survenu de manière asymptomatique.



Ondes Q sans lésion en IRM

Les ondes Q peuvent ĂŞtre trompeuses, de nature positionnelles, sans lĂ©sion identifiable en IRM : ni hypokinĂ©sie sĂ©quellaire ni hypersignal pathologique post-gadolinium.

ECG \ IRM transmural sous-endo. intègre
Onde Q X
pas d'onde Q

Le territoire infĂ©rieur est particulièrement intĂ©ressant dans ce contexte car la scintigraphie apporte des rĂ©ponses parfois ambiguĂ«s Ă  ce niveau ; compte tenu des problèmes d'attĂ©nuation diaphragmatique et de respiration pouvant entrainer des hypoactivitĂ©s infĂ©rieures trompeuses.

Image:ecg_stum.jpg Image:cd_ant_stu_221.jpg
Image:stum_vga_le.jpg Image:stum_pa_le.jpg

Patient de 32 ans, admis aux urgences en raison de douleurs thoraciques suspectes. L'ECG révèle la présence d'ondes Q fines mais assez profondes isolées en D3 , ne régressant pas lors de l'inspiration. Le coro-scanner montre une naissance anormale de la coronaire droite, provenant du sinus de Valsalva antéro-gauche avec un trajet initial en pince entre le tronc pulmonaire et la racine aortique. Malgré cette anomalie, il n'y a cependant ni hypokinésie inférieure ni hypersignal pathologique post-gadolinium en IRM. Les ondes Q en D3 sont donc positionnelles et non pas à caractère ischémique...

Exemple 2:

Image:ECG_Gros_inf2_.jpg Image:qinf_gros_vga.jpg Image:qinf_gros_pa.jpg

Patient de 62 ans asymptomatique sur le plan cardiaque, traité par radio-chimiothérapie exclusive pour une adénocarcinome mucipare du tiers inférieur de l'oesophage. Sur les ECG réalisés avant puis après traitement, on observe l'apparition de fines ondes Q en D3 et en aVF et d'ondes T négatives en inférieur. L'échocardiographie est peu contributive. L'IRM permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'un infarctus inférieur (cinétique conservée et absence de rehaussement post-gadolinium).

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