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Ft VD

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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<--Evaluation du coeur droit Volumes et fonction du VD Fluximétrie vs volumétrie-->


L'évaluation de la fonction systolique du VD n'est généralement pas aisée en échographie. A défaut de pouvoir obtenir une véritable fraction d'éjection du VD, une approche quantitative de la fonction contractile du VD consiste à calculer la variation de surface en coupe 4 cavités médio-ventriculaire (right ventricular fractional area change). La valeur normale de cet indice est de 40 à 74%. Cependant de larges portions du VD échappent ainsi à l'analyse (dont l'infundibulum qui compte pour 25% du volume).

L'IRM, au contraire, est un bon outil d'analyse du VD qui peut ĂŞtre dĂ©coupĂ© en tranches parallèles sans limitation du champ de vue, permettant ainsi de quantifier le volume 3D sans aucune supposition gĂ©omĂ©trique ou mathĂ©matique (mĂ©thode des disques de Simpson - comme pour l'Ă©tude du VG). Dans quelle incidence faut-il alors dĂ©couper le VD ?

L'incidence petit axe, comme pour le VG, présente le grand avantage de permettre l'analyse simultanée des ventricules droit et gauche. Dans notre expérience, les difficultés d'entrée et de sortie de coupe au niveau de l'anneau tricuspidien rendent toutefois cette procédure incertaine, de sorte que nous préférons utiliser une pile de coupes axiales strictes, comme nous l'explicitons ci-dessous.

Sommaire

Difficultés importantes avec l'approche 'petit axe'

L'étude du VD en coupe petit axe pose des problèmes difficiles à la base du VD, au niveau du plan tricuspidien où il est très difficile d'affirmer si la coupe passe dans le VD ou dans l'OD. Il s'agit du même problème que pour la coupe basale du VG mais, contrairement au VG où il est assez facile de determiner l'épaisseur de la paroi myocardique, il n'est généralement pas possible de savoir avec certitude si la coupe passe devant ou derrière l'anneau tricuspidien comme l'illustre la figure ci-dessous.

Image:Sortie_coupe_VD.jpg La ligne oblique rouge indique la position de la coupe basale petit axe en diastole (en haut) et en systole (en bas). En diastole la coupe passe dans le VD tandis qu'en systole la coupe est nettement localisée dans l'OD. Cette distinction n'est toutefois pas toujours évidente sur les images petit axe et il n'est pas commode de positionner pour chaque instant du cycle cardiaque l'image de référence '4 cavités' correspondant au même instant du cycle afin de savoir où passe exactement la coupe.

Image:Exclusion_basale_VD.jpg Autre exemple montrant - dans la coupe basale - le remplacement de la cavité ventriculaire droite (rouge, à inclure dans la mesure) en diastole par la cavité de l'oreillette droite (jaune, à exclure de la mesure) en systole.


L'amplitude de déplacement de l'anneau tricuspidien, correspondant au TAPSE mesuré en échographie, est de l'ordre de 20 mm, ce qui peut représenter jusqu'à 3 épaisseurs de tranche (vs 13 mm en moyenne pour le déplacement de l'anneau mitral).


C'est pourquoi l'approche petit axe nous parait très incertaine pour la quantification du VD ; mĂŞme si le contourage des coupes situĂ©es en avant est facile.

Exemple de contourage du VD et du VG Ă  partir d'une pile de 8 coupes petit axe :

Volumes (ml) :

Ventricule droit :
VTD = 140 ml
VES = 80 ml

Ventricule gauche :
VTD = 124 ml
VES = 89 ml

Flux Aortique = 77 ml

Ces écarts traduisent l'ordre de grandeur de l'imprécision des mesures (env. 20%)


Approche avec une pile de coupes axiales

Le recours aux coupes axiales permet de contourner cette difficultĂ© et offre une excellente identification du plan tricuspidien dont les contours sont ainsi facile Ă  dessiner, en diastole comme en systole. Malheureusement une autre difficultĂ© apparait avec cette mĂ©thode : l'effet de volume partiel qui affecte les coupes extrĂŞmes en haut et en bas.

A la partie supĂ©rieure, il s'agit de la valve pulmonaire dont l'identification est gĂ©nĂ©ralement possible ; en toute hypothèse des erreurs de planimĂ©trie Ă  la jonction avec le tronc de l'artère pulmonaire ne sont pas critiques car elles ne contribuent que de façon marginale Ă  la volumĂ©trie du VD.

A la partie basse, par contre le problème peut être plus difficile car il concerne le plancher du ventricule droit qui entre et qui sort du plan de coupe durant le cycle cardiaque comme le montre la figure ci-dessous. Or l'intensité du signal sanguin dans cette portion du VD est atténuée en raison du 'mélange' qui existe avec la paroi inférieure (définition de l'effet de volume partiel). Les contours de cette portion du VD peuvent donc être difficile à ce niveau, ce qui est important car cette contribution segmentaire est significative dans le volume total du VD.

Image:volume_partiel_plancher_vd.jpg

En diastole la coupe basse (lignes pointillées) est dans la cavité VG, en systole, la coupe est en volume partiel avec la paroi myocardique et le contourage de la cavité VD est difficile à réaliser. Le plan tricuspidien reste cependant bien défini à tous les instants du cycle cardiaque

Exemple de volumétrie du VD chez un patient avec infarctus du VD

Image:VD_sing.jpg

Image:Result_VD_sing.jpg Les contours endocardiques du VD sont tracés manuellement sur ces coupes en diastole (ligne du haut) et en systole (ligne du bas).

Neuf niveaux de coupe de 10 mm d'épaisseur ont été nécessaires pour couvrir les ventricules droit et gauche.

Seule la coupe la plus basse (N°1, à gauche sur la figure) pose des difficultés de contourage en raison de l'effet de volume partiel au niveau du plancher ventriculaire.

Les ciné et l'imagerie de rehaussement tardif de ce patient sont présentés dans la section sur l'infarctus du VD.

Patient de 37 ans avec infarctus infĂ©rieur Ă©tendu au VD. Les volumes mesurĂ©s ici sur la pile de coupe axiales couvrant les ventricules droit et gauche indiquent :
Ventricule droit : VTD=144 ml, VTS=104 ml, VES=40 ml, FEVD=28%.
Ventricule gauche : VTD=105 ml, VTS= 56 ml, VES=49 ml, FEVG=47%.

Une discordance de moins de 20% entre les volumes d'éjection systolique droit et gauche se situe dans la gamme acceptable d'imprécision de la mesure.


Normes de volume pour le ventricule droit

Les valeurs normales de volumes et de masse du ventricule droit dépendent des méthodes de mesures (comme pour le ventricule gauche). Nous rapportons ici les résultats obtenus par l'équipe d'Alfakih (Magn. Reson. Imaging 2003;17:323–329), en ciné SSFP à partir d'une pile de coupes petit axe avec exclusion des piliers (non comptés dans la masse myocardique).

Index de volume et de masse VG et VD selon Alfakih
IVTD (H) IVTD (F) IMVG (H) IMVG (F) FE (H) FE (F)
VG 82±15 78±11 65±9 52±7 64±5 64±5
VD 86±14 75±14 env. 25 env. 23 55±4 60±5

Comme nous avions pu le constater dans le tableau consacré aux normes du VG, les valeurs de volume ventriculaire rapportées par Alfakih en technique SSFP sont supérieures aux normes de la plupart des auteurs et les valeurs de masse VG sont plus faible. Les normes concernant les enfants (8 à 17 ans) ont été publiées par Robbers-Visser 2009 [1].

On retiendra en pratique :

* L'IRM est un excellent outil, singulier, d'Ă©tude et de quantification du VD.
* Volumes et masse ventriculaires sont plus élevés chez l'homme que chez la femme.
* Les volumes ventriculaires droits sont un peu plus élevés qu'à gauche.
* La fraction d'Ă©jection du VD est plus faible que celle du VG.
* La masse VD est 2 Ă  3 x plus petite que la masse ventriculaire gauche.


<--Evaluation du coeur droit Fluximétrie vs volumétrie-->
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