Lundi 26 juin 2017
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FOP

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Anévrysme du septum auriculaire FORAMEN OVALE PERMEABLE Communications inter-auriculaires-->


FORAMEN OVALE PERMEABLE (FOP)

L'absence de fermeture complète du foramen ovale, par fusion entre le septum primum et le septum secundum durant le développement embryologique, est fréquente puisque chez 25 à 30% des adultes normaux il est possible de faire passer un catheter depuis l'oreillette droite vers l'oreillette gauche [1].

Cette possibilité de passage entre le coeur droit et le coeur gauche peut entrainer des embolies paradoxale (thrombi formés dans les cavités droites passant à gauche et pouvant entrainer des accidents emboliques systémiques, dans le cadre de thrombophlébite ou chez les plongeurs en particulier). Les migraines pourraient également être en rapport avec cette condition.

En cas de FOP, le passage OD-OG n'est pas permanent et - contrairement à la CIA - il n'y a pas de jet de shunt (cf: imagerie de flux).

Le diagnostic de foramen ovale perméable n'est pas aisé. Il est basé sur la visualisation en échographie d'un passage prématuré de microbulles injectées par voie veineuse, traversant la cloison interauriculaire et passant de manière anormale dans l'oreillette gauche.

L'examen ETO est nettement plus performant que l'échographie transthoracique dans ce domaine. L'exécution par le patient d'une manœuvre de Valsalva au moment de l'injection sensibilise l'examen, car l'hyper-presssion droite ainsi induite facilite le passage des micro-bulles de la droite vers la gauche.


Examen ETO montrant le passage quasi instantané des microbulles, tournoyant en volutes, depuis l'oreillette droite (en bas, avec l'abouchement de la veine cave supérieure en bas à droite) vers l'oreillette gauche (en haut). Courtoisie, Dr G ROCHOUX.

Une procédure similaire d'imagerie dynamique a été proposée par IRM pour la détection des FOP, avec des bons résultats entre des mains expertes (Mohrs 2005 [2], Mohrs 2007 [3]), mais plusieurs difficultés techniques rendent la méthode peu pratique et incertaine en routine.

1) Le gadolinium qui remplace ici les micro-bulles passe rapidement le lit pulmonaire et arrive rapidement dans l'oreillette gauche. Il s'agit donc d'identifier le passage PRÉMATURÉ de gadolinium dans l'oreillette gauche, AVANT l'arrivée normale du sang par les veines pulmonaires. Le temps de transit pulmonaire étant très court, de l'ordre de 3 secondes seulement, il faut donc effectuer une imagerie en temps réel (au moins 2 ou 3 images par seconde) pour suivre la progression du produit de contraste injecté afin de déterminer si le passage vers l'OG est anormal, instantané ou s'il survient dans les délais physiologiques, quelques secondes seulement après opacification de l'OD.

2) Il faut synchroniser l'acquisition avec une manœuvre de Valsalva, qu'il convient de bien expliquer au patient préalablement. Or la position des structures cardiaques n'est pas la même au repos et lors d'une manœuvre d'expiration bloquée après gonflage ample des poumons de sorte que les plans de coupe doivent être soigneusement déterminés lors de manœuvres test préalables. Enfin, il est éventuellement possible d'effectuer deux séquences d'injection de petites doses de gadolinium mais la concentration sanguine en produit de contraste devient excessive ensuite et les séquences - si elles s'avèrent insatisfaisante - ne peuvent pas bien être répétées ensuite.

Pour toutes ces raisons, l'IRM dynamique n'est guère usitée en pratique pour la recherche de FOP dans le cadre de bilan étiologique après AIT ou AVC de cause imprécise chez un sujet jeune ; l'ETO restant l'examen de référence dans ce domaine.

Exemple de diagnostic de FOP par IRM dynamique lors d'une manoeuvre de Valsalva :

Image:fop_brand_tx.jpg
Image:fop_brand_sz.jpg

Sur ces séquences dynamiques en saturation-récupération (2 images/seconde) obtenues durant une manœuvre de Valsalva, on observe un passage très rapide du gadolinium dans l'oreillette gauche (étoiles), AVANT l'arrivée du produit de contraste par les veines pulmonaires (flèches), ce qui est en faveur d'un foramen ovale perméable.

SYNDROME PLATYPNEE-ORTHODEOXIE

Cette affection (Chen 2005 [4], Hirai 2003 [5]) correspond au passage anormal de sang depuis l'oreillette droite vers l'oreillette gauche à travers un foramen ovale perméable, de manière intermittente, lorsque les conditions anatomiques et les jeux de pressions entre OD et OG sont favorables. Lorsque s'effectue le shunt, le jet du retour veineux cave inférieur est aligné sur la fosse ovale perméable (desaxation du septum sous la VCI), qu'il peut alors partiellement traverser pour aller dans l'OG.

Cette situation se rencontre en cas de surélévation de la coupole diaphragmatique droite (paralysie diaphragmatique) ou après pneumectomie notamment. Le shunt D-G survient préférentiellement en position debout et s'interrompt en décubitus. Il en résulte une désaturation à l'orthostatisme (détectable avec un oxymètre digital), se normalisant lorsque le patient s'allonge. Étant donné que l'examen IRM s'effectue en position couchée, le shunt n'est donc pas détectable dans cette pathologie où l'IRM est mise en échec (excepté pour visualiser des anomalies anatomiques et notamment une possible surélévation de la coupole diaphragmatique droite Dundon [6]).

Dans cette affection, hypoxémie et dyspnée sont remarquablement améliorés par la fermeture du FOP, grâce à un dispositif de type Amplatzer.


<--Anévrysme du septum auriculaire Communications inter-auriculaires-->