Dimanche 30 avril 2017
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Evaluation coeur droit

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

<--Remplissage VG Evaluation du coeur droit Volumes et fonction VD-->


L'anatomie du VD est décrite dans la section coeur normal. La volumétrie du VD et le calcul de la fraction d'éjection sont détaillées dans la section suivante.

Indices fonctionnels usuels (échocardiographie doppler)

L'indice TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), qui quantifie l'excursion de l'anneau tricuspidien, est un marqueur simple et intéressant de l'état fonctionnel du VD.

Image:tapse3.jpg Ce déplacement est facile à mesurer sur les coupes axiales en ciné-IRM comme le montre la figure ci-contre (déplacement indiqué par la double flèche bleue sur l'image du milieu où les images diastolique et systolique ont été superposées).

Un déplacement de moins de 15 à 20 mm entre la diastole et la systole constitue un indice de dysfonction VD avec une valeur pronostique démontrée.

Il est à noter que ce même mouvement constitue une source de difficulté majeure pour l'angio-IRM des artères coronaires.

L'indice de TEI (durée des périodes de relaxation + contraction isovolumique)/durée de l'ejection ventriculaire - N< 30-40% est également un indicateur fonctionnel interessant en écho-doppler (à partir des courbes de flux mitral et de flux aortique) mais n'est pas bien abordable en IRM. La mesure du dP/dt sur la courbe du flux de régurgitation tricuspidienne (N>1500-2000 mmHg/s) est un indice de contractilité intrinsèque qui n'est pas non plus accessible en IRM.

Les nouvelles méthodes écho-doppler, basées sur le 'speckle tracking' apportent des indices fonctionnels supplémentaires, en particulier pour l'étude du synchronisme VD (strain: déformations radiales ou longitudinales). En IRM, le tagging ou la cartographie des vitesses appliquée au myocarde pourraient, en principe, fournir des indices comparables mais la mise en oeuvre et le post-traitement de ces méthodes reste du domaine de la recherche.

Principaux états pathologiques du VD

Sur le plan morphologique, on distingue :

- les surcharges VD barométriques, en pression, qui entrainent une hypertrophie des parois myocardiques et résultent d'un obstacle sur la voie d'éjection droite (sténose pulmonaire, HTAP, embolie pulmonaire, BPCO).

- les surcharges volumétriques, dominées par une distension de la cavité VD. Ces dernières résultent essentiellement de cardiopathies congénitales : insuffisance pulmonaire, shunt de CIA, retour veineux pulmonaire anormal et suites de chirurgie réparatrice de tétralogie de Fallot.

L'augmentation de pression dans le VD va entrainer une inversion de la courbure septale : le VD prend la forme d'un VG et le VG prend alors une forme en croissant. Ces changements s'accentuent à mesure que l'on passe du coeur pulmonaire aigu (la dilatation transitoire du VD est le premier signe de l'embolie pulmonaire aigue) à l'HTAP constituée (coeur pulmonaire chronique post-embolique notamment). Dans un premier temps la cavité VD se dilate, le septum bombe vers le VG. Puis une HVD peut apparaitre, le VD devient sphérique et l'OD se dilate.

Enfin, il faut également évoquer l'infarctus du ventricule droit, la dysplasie du VD et le retentissement des déformations thoraciques comme le pectus excavatum.

Exemples d'HVD, combinant une hypertrophie myocardique avec une dilatation cavitaire chez un patient avec sténose pulmonaire (à gauche) et en cas d'HTAP primitive (3 cinés de droite). Noter le mouvement septal paradoxal prononcé en cas d'HTAP primitive et la distension majeure du tronc pulmonaire avec volutes de stagnation du flux sanguin.

L'étude de la compliance de la veine cave inférieure est ici capitale pour estimer les pressions de remplissage droites (cf: voir section sur la physiopathologie des atteintes péricardiques) et l'IRM en séquence temps réel est tout à fait capable de répondre à cette question comme cela est illustré par des exemples normaux et pathologiques.

L'atteinte du coeur droit peut également etre consécutive à une cardiopathie gauche (précoce en cas de cardiomyopathie dilatée hypokinétique, plus tardive en cas de cardiopathie ischémique), ou s'inscrire dans le cadre de maladies particulières. Citons par exemple le carcinoide du grèle (fibrose endomyocardique prenant surtout la tricuspide qui devient épaisse, rétractée, figée) ou la maladie des anticorps antiphospholipides pouvant donner un tableau similaire. D'autres formes de fibroses endomyocardiques peuvent également toucher le coeur droit (source de thrombi et de risque embolique). L'amylose cardiaque peut également intéresser le coeur droit et le septum inter-auriculaire.

<--Remplissage VG Volumes et fonction VD-->