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Coeur sportif

Un article de IRM Cardiaque par Neteditions .

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<--Cardiomyopathies HVG DU SPORTIF Cardiomyopathies hypertrophiques-->


Sommaire

GRANDEURS NORMALES DU MYOCARDE

Concernant les dimensions cardiaques, les critères de normalité ne sont pas aussi simples que l'on pourrait le souhaiter.

Les valeurs normales des √©paisseurs pari√©tales, des dimensions cavitaires et de la masse VG d√©pendent des m√©thodes de mesures utilis√©es. En √©chographie, malgr√© de nombreuses publications consacr√©es aux approches 2D et 3D, la mesure usuelle de la masse VG s'effectue toujours encore en mode TM selon les principes d√©crits en 1987 par Devereux [1], selon la convention de Penn ou selon les r√®gles de l'ASE. Sch√©matiquement, on peut consid√©rer que l'√©paisseur diastolique normale des parois myocardique est de 9 √† 10 mm ; une √©paisseur sup√©rieure √† 11-12 mm √©tant pathologique. Le diam√®tre normal du VG en incidence parasternal grand axe est en principe inf√©rieur √† 56 mm. Le poids du VG - normalement de l'ordre de 150-160 g - correspond approximativement √† la moiti√© de la masse cardiaque globale. Il est d'usage d'exprimer la masse VG rapport√©e √† la surface corporelle, quoique cette indexation soit criticable chez les sujet ob√®ses (sous estimation de l'HVG alors ; une indexation par la taille^2.13 serait alors plus appropri√©e).

L'approche √©chographique TM de la masse VG (par exemple, selon Devereux MGV=1.04*((DVG+SIV+PP)^3-DVG^3)-13.6) suppose une g√©om√©trie ventriculaire ellipsoide et est donc tr√®s grossi√®re et surtout tr√®s peu reproductible puisque toute erreur de mesure est elev√©e au cube par les calculs. La reproductibilit√© intra-observateur est faible (intervalle de confiance √† 95% de l'ordre de 58 g pour un patient donn√© !) ; raison pour laquelle il n'est pas r√©aliste de pouvoir suivre l'√©volution de la masse VG chez un m√™me patient avec cette m√©thode. A titre indicatif, l'ordre de grandeur de la r√©gression de la masse VG chez l'hypertendu hypertrophique trait√© par IEC ou anti-calcique est de l'ordre de 12 √† 15%, soit environ 20 √† 30 g. On comprend donc bien l√† l'int√©r√™t d'une m√©thode de mesure plus pr√©cise et plus reproductible.

Image:Echo_2D_f_tendon.jpg Image:Echo_TM_f_tendon.jpg Cette illustration montre deux pi√®ges classiques de l'√©chocardiographie TM :

1) la ligne de mesure TM placée sur l'incidence parasternale grand axe (trait rouge semi-transparent), n'est pas strictement perpendiculaire aux parois, ce qui majore les épaisseurs et le diamètre VG.

2) un épais faux tendon chemine ici parallèlement au septum (flèche rouge) et doit impérativement être bien reconnu afin de ne pas l'inclure dans la mesure de l'épaisseur septale (qui doit être confinée entre les têtes de flèches blanches représentées sur l'image TM).

L'IRM permet de mesurer les volumes VG et la masse myocardique sans recourir √† aucune supposition g√©om√©trique, en additionnant simplement les rondelles myocardiques obtenues tranche par tranche depuis la pointe jusqu'√† la base du ventricule gauche (la mise en Ňďuvre est d√©crite dans la section M√©thodes/fonction). Malgr√© quelques variations d√©pendant du type de s√©quence utilis√©e, la masse VG ainsi obtenue est sensiblement plus petite que celle indiqu√©e par l'√©chographie TM. La limite sup√©rieure de masse VG en IRM est de l'ordre de 95 √† 100 g/m2 alors qu'en √©chographie elle est de l'ordre de 120 g/m2 (134 g/m2 chez l'homme et 110 g/m2 hez la femme [2]). Il importe donc de bien distinguer les normes √©chographiques et les normes IRM lorsqu'on consid√®re les r√©sultats d'un patient donn√© car les mesures ne sont pas interchangeables...

On retiendra donc en pratique :

NORMES ECHO TM IRM (ciné petit axe SSFP)
Parois (SIV, PP) <11-12 mm <11-12 mm
Diamètre VG < 56 mm 4 cavités < 56 mm et vertical grand axe <60 mm
Masse VG (g/m2) <130 (homme) et <110 (femme) <100 (homme) et < 95 (femme)


DISTINCTION ENTRE CŇíUR D'ATHL√ąTE ET CMH

Chez le sujet jeune sportif le diagnostic différentiel peut se poser entre cardiomyopathie hypertrophique et HVG physiologique de l'athlète. En principe, l'hypertrophie du sportif est proportionnelle et harmonieuse mais une certaine asymétrie (prédominance septale) peut soulever le doute quant à la nature physiologique de l'HVG.

Les sports d'endurance (jogging...) entrainent des hypertrophies essentiellement excentriques (distension du diamètre VG avec peu d'hypertrophie des parois et rapport h/r restant < 0.4). On considère qu'une épaisseur pariétale supérieure à 13 mm est rare et une épaisseur pariétale supérieure à 15 mm est jusqu’à preuve du contraire (régression à l'arrêt du sport) en faveur d’une cause pathologique d’hypertrophie . Par exemple, chez les cyclistes du tour de France étudiés par Abergel [3], le diamètre échographique moyen du VG était de 60,1 mm et l'épaisseur pariétale dépassait rarement 13 mm chez l'homme ou 12 mm chez la femme.

Les troubles de repolarisation ECG constituent une aide complémentaire précieuse. Ils ne doivent pas être considérés comme physiologiques mais doivent faire suspecter une cardiomyopathie car leur signification est péjorative (Pelliccia 2008 [4]). Les critères de discrimination entre HVG physiologique et pathologique, résumés dans le tableau ci-dessous, sont détaillés par Maron en 2005 [5] et dans les recommandations de la SFC [6].

INDICATEURS COEUR D'ATHL√ąTE CMH
CMH ou mort subite familiale - +++
Symptomatologie d'effort (dyspnée, palpitations) - ++
Anomalies ECG (inversion T, ondes Q, ES) - ++
VG < 45mm, gros septum (SIV/PP>1,5) - ++
Anomalies diastoliques si < 40 ans - ++
VO2 faible, inadaptation à l'effort - ++
Persistance HVG après déconditionnement - +++
Test génétique positif - +++

Un autre crit√®re int√©ressant qui permetrrait de discriminer avec une sensibilit√© de 80% et une sp√©cificit√© de 99% les coeurs d'athl√®te vs cardiomyopathies a √©t√© propos√© par Petersen en 2005 [7] : √©paisseur pari√©tale/volume diastolique. Des valeurs < 0.15 mm/m2/ml irait √† l'encontre d'une cardiomyopathie.

LES ATOUTS DE L'IRM

Avec l'IRM, la distribution de l'hypertrophie est mieux analys√©e qu'en √©chographie et la masse VG peut √™tre fiablement quantifi√©e. Certains pi√®ges √©chographiques conduisant √† des surestimations pari√©tales (par exemple faux tendons illustr√© ci-dessus ou trab√©culation du VD) peuvent √™tre √©vit√©s et a contrario certains segments hypertrophi√©s mal visibles en √©chographie sont mieux identifi√©s en IRM ; raison pour laquelle la masse VG est plus √©lev√©e qu'en √©chographie dans ces situations d'hypertrophie segmentaire [8].

Enfin et surtout, des plages de rehaussement tardif post-gadolinium, présentes dans 80% environ des CMH [9] (et chez certains patients avec rétrécissements aortiques) sont toujours absentes en cas d'hypertrophie myocardique du sportif (Hansen 2007(b) [10] ).

Image:decastromod.jpg

EXEMPLES EN IRM

COEUR D'ATHLETE (SAIN)


CARDIOMYOPATHIE (PATHOLOGIQUE)

Image:cmh_lam_le_vga.jpg Image:cmh_lam_le_4c.jpg
ciné vertical grand axe T1 post-gadolinium ciné 4 cavités T1 post-gadolinium

Exemple de cardiomyopathie hypertrophique chez un patient de 45 ans, sportif. VG diastolique 105 ml/m2, FEVG 70%, masse VG 126 g/m2 (N<100). Les hypersignaux en mottes intra-myocardiques sur les images T1 post-gadolinium (flèches) signent la présence de plages de fibrose myocardique pathologique correspondant à la cardiomyopathie.

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